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 Comment et quand suspecter une thrombose veineuse profonde (TVP) ?
I- Signes cliniques
non fiables (Sensibilité Se et Spécificité Sp voisines de 50%) II - Facteurs favorisants ou étiologies 1. Transitoires ou situations à risque a- Chirurgie (orthopédique, arthroscopique du genou, abdominale lourde, neurochirurgie)
b- Traumatismes (entorses, fractures …)
c- Obstétrique (grossesse, accouchement, césarienne, post-partum, avortement)
d- Immobilisation (plâtre, alitement, paralysie, voyage
2. Permanents (liés au sujet) a- Thrombophilies constititionnelles - Déficit en Antithrombine III, en protéine C ou en protéine S
- Présence du facteur V Leiden, de la mutation du facteur II
- Augmentation du facteur VIII
- Hyperhomocystéinémie
- Antécédents familiaux de maladie thrombo-embolique
b- Thrombophilies acquises - Syndrome phospholipide
- Syndrome néphrotique
- Antécédents personnels de maladie thrombo-embolique
c- Cancers, leucémies, syndromes myéloprolifératifs, dysglobulinémies d- Maladies inflammatoires - Infections chroniques
- Entéropathies
- Behcet Lupus Buerger
e- Médicaments - Oestroprogestatifs
- Hyperstimulation ovarienne
- Traitement hormonal substitutif THS de la ménopause
- Nolvadex
- Chimiothérapie
f- Maladies cardiovasculaires (IDM, IVC, AoMI, amputation, IC, CPC) g- Compressions veineuses (Cockett, syndrome soléaire h- Obésité (IMS > 30)
III - Dosage des D.Dimères (méthode ELISA) 1. Négatif (< 500ng/ml) a- Elimine le diagnostic de maladie thromboembolique.
b- La VPN (valeur prédictive négative) est > ou = à 95%
c- Cette VPN est meilleure pour l’EP et la TVP proximale que le TVP distale.
2. Positif a- AUCUNE VALEUR DIAGNOSTIQUE
b- Les FP (faux positifs) sont élevés en cas de grossesse, cancer évolutifs, pathologie inflammatoire chronique, chirurgie récente, âge > 80 ans.
IV- Echo-doppler des veines des membres inférieurs - EXAMEN DE REFERENCE - - La Se et la Sp sont supérieures à 95% pour les TVP symtomatiques.
- La VPP (valeur prédictive positive) augmente en cas de forte probabilité clinique.
- La VPN augmente en cas de probabilité clinique faible.
V - Scanner à acquisition hélicoïdale Aide au diagnostic au niveau des veines iliaques, cave et pelviennes. VI- Phlébographie bilatérale (indication exceptionnelle)
VII - AngioIRM (avenir)
SCORE DE WELLS | Items pour le calcul du score de probabilité de Wells | Points | | Cancer évolutif | 1 | | Paralysie, parésie ou immobilisation plâtrée récente d’un membre inférieur | 1 | | Alitement récent > 3jours ou chirurgie majeure > 4semaines | 1 | | Tension douloureuse localisée au membre inférieur | 1 | | Œdème global de la jambe | 1 | | Œdème du mollet > 3cm comparé au membre asymptomatique | 1 | | Œdème prenant le godet | 1 | | Circulation veineuse collatérale | 1 | | Probabilité d’un autre diagnostic > à celui de TVP | -2 | | Calcul du score de probabilité de Wells | | | Faible probabilité (3,2%) | 0 ou moins de zéro | | Probabilité intermédiaire (19,4%) | 1 ou 2 | | Forte prbabilité (73,9%) | 3 ou plu |
PRISE EN CHARGE DIAGNOSTIQUE ET THERAPEUTIQUE (selon le score de Wells)
| Risque faible ou intermédiare | < 500 | | | pas de ttt | | | > 500 | Echodoppler + | | traitement | | | > 500 | Echodoppler - | | pas de ttt | | Risque élevé | < 500 | | | pas de ttt | | | > 500 | Echodoppler + | | traitement | | | > 500 | Echodoppler - | phlébo + | traitement | | | | | phlébo - | pas de ttt | | | | | | |
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