La prise en charge de l’ostéoporose post ménopausique a été modifiée en 2006 compte-tenu du texte des Recommandations de traitement publiées par l’AFSSAPS en février, des conditions de remboursement de la densitométrie publiées en juillet, et des conditions de remboursement des traitements avant la survenue de la première fracture publiée en octobre.

Pr Christian ROUX - Praticien Hospitalier dans le Service de Rhumatologie - Hôpital Cochin-Saint Vincent de Paul à Paris
(Journée de Cochin - Novembre 2006)

 

OSTÉOPOROSE : TRAITEMENT SÉQUENTIEL. QUELLE STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE EN 2006

Ces dispositions rendent compte du problème de santé publique que représentent les fractures ostéoporotiques, compte-tenu de leur nombre, de leur morbidité, et de leur mortalité.

Tous les textes insistent sur la nécessité de rechercher les facteurs de risque fracturaire, dans une démarche comparable à celle de recherche des facteurs de risque vasculaire. Les 3 facteurs de risque les plus importants sont:
- l’âge
- l’antécédent personnel de fracture
- le résultat de la densitométrie.

Il est recommandé de traiter toutes les patientes ménopausées ayant souffert d’une fracture par fragilité osseuse. Ceci est particulièrement vrai pour les fractures vertébrales, trop souvent négligées. C’est pourtant dans cette population que les traitements ont fait leur preuve de leur efficacité. Le raloxifène, les bisphosphonates, le ranélate de strontium et le tériparatide peuvent être prescrits.

Lorsqu’il existe des facteurs de risque de densité basse, la densitométrie osseuse peut être prescrite et remboursée. Son résultat, en T score, associé aux facteurs de risque fracturaire que sont l’antécédent parental de fracture ostéoporotique, l’insuffisance de masse corporelle, la ménopause prématurée, et l’antécédent de corticothérapie, vont faire discuter l’indication d’un traitement. 

Il n’y a pas d’essai comparatif de l’efficacité anti-fracturaire des médicaments de l’ostéoporose. Il est logique de considérer le tériparatide en priorité dans les situations d’ostéoporose les plus sévères, en particulier lorsqu’il existe déjà 2 fractures vertébrales. A l’inverse, le raloxifène ne peut être envisagé que chez les patientes les plus jeunes, dont l’ostéoporose prédomine au rachis. Dès  qu’un risque de fracture périphérique, en particulier fémoral, est associé au risque rachidien (du fait d’un âge supérieur à 70 ans, d’un antécédent de fracture périphérique, ou d’une densité basse à l’extrémité supérieure du fémur) doivent plutôt être privilégiés les bisphosphonates ou le ranélate de strontium.

Ces mesures thérapeutiques doivent être associées à la vérification des apports alimentaires en calcium, à une activité physique adaptée à l’état général, et à une optimisation du taux circulant de 250HD.Ces 3 mesures thérapeutiques ne sont pas suffisantes dans la prise en charge de l’ostéoporose, mais sont indispensables à l’efficacité des traitements mis en route.