Dans les pays développés nord-américains et européens, plus de 52 millions d’hommes de plus de 50 ans présentent des symptômes évocateurs de troubles urinaires du bas appareil (TUBA) secondaires à une hypertrophie bénigne de la prostate.

Pr. Marc ZERBIB -  Praticien Hospitalier dans le Service d'Urologie de l'Hôpital Cochin-Saint Vincent de Paul à Paris
(Journée de Cochin - Novembre 2006)

HYPERTROPHIE BÉNIGNE DE LA PROSTATE NON COMPLIQUÉE. QUELS TRAITEMENTS, POUR QUELS PATIENTS ?

Les TUBA sont le plus souvent secondaires chez l’homme de plus de 50 ans une augmentation du volume de la prostate (BPE : Benign Prostatic Enlargement des anglo-saxons) et/ou à une obstruction urodynamique à volume constant de prostate (BPO : Benign Prostatic Obstruction des anglo-saxons.) Tout homme qui consulte pour TUBA nécessite un bilan initial recommandé par l’OMS à la suite de différentes conférences internationales de consensus. Le bilan initial comporte un interrogatoire ciblé sur la sphère urinaire associé à une quantification des symptômes par auto-questionnaire (IPSS et questionnaire de qualité de vie), un examen clinique dominé par le toucher rectal. Sur le plan biologique l’ECBU est recommandé ainsi que le dosage du PSA total et libre.

Au terme de ce bilan initial, la plupart des patients ne présentent que des TUBA mineurs avec un IPSS de 1 à 7. Moins de 1 % des patients présentent des TUBA sévères avec un IPSS de 20 à 35. Enfin, près de 20% des patients se présentent avec des symptômes modérés évalués par un IPSS entre 8 et 19. C’est dire que la plupart des hommes de plus de 50 ans qui consultent pour des symptômes liés à une HBP vont bénéficier d’un traitement médicamenteux ou d’une simple surveillance.

Par contre, il existe des indications chirurgicales impératives soit d’emblée, soit au cours de l’évolution clinique : rétention aiguë d’urine réfractaire et récidivante à l’ablation de la sonde, hématurie récidivante liée à l’HBP, calcul(s) de vessie, infections urinaires récidivantes, présence de diverticules vésicaux de grand volume et enfin insuffisance rénale par urétéro-hydronéphrose bilatérale.

En dehors de ces cas finalement rares d’emblée, les patients vont surtout bénéficier d’une surveillance annuelle souvent associée à la prescription de médicaments : extraits de plantes, alphabloquant, inhibiteur de la cinq alpha-réductase.

Récemment, il a été démontré que l’HBP était une maladie potentiellement évolutive qui certes ne compromet pas le pronostic vital mais qui retentit fréquemment sur la qualité de vie des patients. Ainsi, il est actuellement licite de prendre en charge un patient symptomatique d’HBP dans le but d’améliorer à court terme ses symptômes mictionnels et surtout, à long terme, de diminuer les risques de progression clinique vers la rétention aiguë d’urine ou vers des complications liées à l’apparition d’un résidu post-mictionnel.

Plusieurs études ont été réalisées avec un long suivi pour évaluer l’amélioration sous traitement médicamenteux des éléments sus-cités. Ainsi, il a été démontré que les inhibiteurs de la cinq Alpha réductase (Chibroproscar, Avodart) permettaient de diminuer par quatre le risque de rétention aiguë d’urine chez les patients porteurs d’une HBP de plus de 50 grammes. Pour les prostates de petit volume, il a été récemment démontré que l’association médicamenteuse par inhibiteur de la cinq alpha-réductase et alphabloquant permettait de diminuer les risques évolutifs de l’HBP en particulier de rétention aiguë d’urine mais également le recours in fine à la chirurgie.

Ainsi se pose actuellement le dilemme d’un traitement médicamenteux unique voire associant deux classes thérapeutiques qui certes permettront d’améliorer la qualité de vie des patients au prix d’un certain nombre d’effets secondaires fort heureusement mineurs mais avec un coût économique non négligeable si ce type de protocole était appliqué à toute la population masculine de plus de 50 ans présentant un TUBA.