Dans la majorité des cas, la prise en charge d’un hypertendu est aisée. Le diagnostic ne pose pas de problème, les explorations complémentaires à réaliser sont d’une mise en œuvre facile et les médicaments actuels sont d’utilisation simple et le plus souvent d’une très bonne efficacité. Mais chez un petit nombre de patients, le médecin va rencontrer des difficultés pour obtenir la baisse tensionnelle souhaitée.

Pr Xavier GIRERD - Praticien Hospitalier dans le Service d'Hypertension Artérielle de l'Hôpital BROUSSAIS - Paris
(Journée de Cochin - Novembre 2000)

Un sujet dont la pression artérielle est supérieure à 140/90 mmHg, et ce malgré trois médicaments, dont un diurétique, est un hypertendu « résistant ». Chez ces hypertendus difficiles, il est utile de proposer une démarche diagnostique et thérapeutique spécifique. Les étapes en sont : l’affirmation de la résistance à l’hypertension par l’évaluation de la pression artérielle en dehors du cabinet médical, la recherche d’une mauvaise observance, l’élimination d’une hypertension secondaire.

Enfin, l’utilisation optimale des médicaments antihypertenseurs est une étape essentielle de la démarche clinique.

Selon l’ANAES 2000, lorsque le premier médicament est bien toléré mais l’effet antihypertenseur insuffisant, l’addition d’un deuxième principe actif devrait être préféré, en privilégiant un diurétique thiazidique si le premier principe ne l’était pas.

L’étude de la courbe dose-efficacité des diurétiques indique que la posologie d’hydrochlorothiazide à utiliser pour obtenir une addition d’effets avec d’autres antihypertenseurs est au minimum de 12,5 mg/j avec un optimum d’efficacité pour une posologie de 25 mg/j.

La prise en charge du malade hypertendu qui résiste aux traitements ne répond pas à des recettes standardisées mais à une individualisation de l’action diagnostique et thérapeutique. Toutefois, la base de la thérapeutique chez ces patients devrait se faire sur l’application des règles suivantes :

1. Utilisation des principes actifs à la dose optimale.
2. Combinaison des antihypertenseurs, devant toujours comporter un diurétique.
3. Favoriser l’observance du traitement en diminuant le nombre de prise de comprimés quotidiens.

Au terme de cette démarche, c’est l’individualisation des traitements qui permet d’améliorer la situation dans la plupart des cas.