Le PSA est une substance (glycoprotéine) sécrétée par les cellules prostatiques et dont le rôle physiologique est mal connu.

Pr Marc ZERBIC - Service Urologie du Pr B. Debré - Hôpital COCHIN - PARIS cedex 14
(Journée de Cochin - Novembre 2000)

Le PSA est normalement présent dans le liquide séminal. Il est également sécrété dans le sang et sa demi-vie est de 2.2 jours. Son dosage sanguin est considéré actuellement comme un véritable marqueur de l’activité prostatique. Ce dosage sanguin est réalisé par une méthode radio-immunologique (taux normal à 2.5 ng/ml) ou par méthode immuno-enzymatique (taux normal inférieur à 4 ng/ml). Ce dosage doit être équimolaire et monoclonal pour être fiable. Il existe trois formes circulantes de PSA dont deux sont actuellement dosables : PSA complexé à l’alpha-1-antichymotrypsine (ACT) et PSA libre circulant. Une fraction de PSA non dosable est liée à l’alpha-2-macroglobuline (AMG).

Valeur diagnostique du PSA
A partir de 40 ans, le volume de la prostate commence à augmenter et le PSA, qui traduit l’activité biologique de la glande, augmente également. Pour traduire d’une manière statistique et globale sur une population importante d’hommes d’âges différents, des études ont permis de déterminer des valeurs que l’on peut considérer comme les normales du PSA en fonction de l’âge. Ainsi, on considère qu’entre 40 et 49 ans, le taux normal doit être inférieur à 2.5 ng/ml, entre 50 et 59 ans, il doit être inférieur à 3.5 ng/ml, entre 60 et 69 ans, il doit être inférieur à 4.5 ng/ml et entre 70 et 79 ans, il doit être inférieur à 6.5 ng/ml.
Cette distribution en fonction des âges n’a de valeur que pour une population globale et peut être difficilement appliquée à un individu donné. C’est pourquoi la valeur du PSA rapportée, l’âge présente peu d’intérêt en pratique quotidienne car elle ne fait que traduire sur le plan statistique l’augmentation du volume prostatique avec l’âge de l’individu. De la même façon, la densité de l’antigène prostatique spécifique qui rapporte le taux de PSA au volume prostatique est également d’un intérêt limité. On a pensé à un moment qu’une densité de PSA supérieure à 0.4 était un élément en faveur d’un cancer prostatique et nécessitait la réalisation de biopsies prostatiques. En fait, l’évaluation du volume prostatique par échographie comporte des marges d’erreurs et l’application de cette formule - taux de PSA / volume prostatique - pour obtenir la densité, manque de précision.

Le PSA n’est pas spécifique du cancer de la prostate
En effet, l’augmentation du taux sanguin de PSA est possible au cours de toute pathologie prostatique : hypertrophie bénigne de la prostate, prostatite aiguë et cancer de la prostate. Par ailleurs, toute manipulation de la glande peut élever de manière transitoire le taux sérique de PSA : toucher rectal appuyé, cystoscopie, biopsies de prostate, résection endoscopique de prostate. Il est donc recommandé de pratiquer le dosage du PSA à distance de toute manipulation de la prostate. Un délai de 8 à 10 jours est conseillé dans de telles circonstances.

Le PSA est un examen sensible en fonction du taux qu’il atteint

• Pour un PSA > 10 ng/ml avec un toucher rectal anormal, le risque d’avoir des cellules cancéreuses intra-prostatiques est de 80 %, risque qui peut atteindre 90% lorsque le taux de PSA est supérieur à 20 ng/ml. Dans ce type de circonstances, la biopsie prostatique doit être systématique.

• Pour un taux de PSA compris entre 4 et 10 ng/ml : le risque de cancer est relativement faible. S’il fallait pratiquer des biopsies de prostate systématiques à tous les patients présentant un tel taux de PSA , 80 % des biopsies seraient inutiles, ne mettant en évidence que du tissu bénin. C’est pourquoi on conseille dans cette éventualité extrêmement fréquente en pratique quotidienne, de recourir soit au dosage du PSA libre et du rapport PSA libre/PSA total, soit de prendre du recul en surveillant la vélocité dans le temps de ce taux de PSA pour reconnaître une éventuelle forme maligne si le PSA augmente en quelques mois.

Le PSA libre et le rapport PSA libre/PSA total
Dans l’organisme circule un PSA appelé PSA total dont la plus grande partie est complexée (PSAc) à une protéine (alpha-1-antichymotrypsine) circulante.
Par ailleurs, il existe une forme libre de PSA qui circule dans le sang sans liaison avec une protéine vectrice. Plusieurs études ont montré qu’en cas de cancer, surtout au début, la forme libre diminuait dans le sang au profit du PSA total. Ainsi le taux de PSA libre diminuant, le rapport PSA libre/PSA total diminue parallèlement.
On considère actuellement, pour un patient ayant un PSA total compris entre 4 et 10 ng/ml, qu’un taux inférieur à 15 % du rapport PSA libre/PSA total doit faire évoquer un cancer prostatique et éventuellement recourir à des biopsies de prostate pour l’affirmer.
Pour un rapport supérieur à 25 %, dans la majorité des cas il s’agit de tissu bénin et la biopsie n’est pas justifiée.
Enfin, pour les patients avec un rapport PSA libre/PSA total compris entre 15 % et 25 %, le consensus n’est pas fait entre une simple surveillance ou une biopsie prostatique systématique. On pourra alors dans ces cas recourir à la vélocité du PSA dans le temps.

La vélocité du PSA
C’est l’augmentation du PSA au fil du temps, traduisant une activité importante des cellules prostatiques et faisant suspecter un éventuel foyer de cellules cancéreuses débutantes. Ainsi, si le PSA en quelques mois augmente de quelques nano-grammes, on proposera des biopsies de prostate.