La stratégie thérapeutique du diabète de type 2 vient de faire l’objet d’une double recommandation : de l’ANAES d’une part, de l’AFSSAPS d’autre part.

Pr André GRIMALDI - Chef du Service de Médecine interne 2 - Hôpital PITIE-SALPETRIERE - PARIS cedex 13
(Journée de Cochin - Novembre 2000)

Ces recommandations concordantes sont basées sur la médecine factuelle, en particulier dans les résultats de l’UKPDS. Une des leçons principales de l’UKPDS est la défaillance quasi inexorable de la maladie de la cellule B au cours de l’évolution du diabète de type 2, défaillance responsable d’une augmentation progressive de l’HbA1c de 0,2 % par an dans les groupes dits « traitement intensif » comme dans le groupe prétendu « contrôle ». Il s’en suit que la stratégie thérapeutique aujourd’hui proposée est une stratégie d’escalade thérapeutique progressive avec pour objectif optimal une HbA1c supérieure à 6,5 % (pour une normale comprise entre 4 et 6 %) et pour critère de mauvais contrôle une HbA1c supérieure à 8%. Ainsi, d’après ces recommandations, c’est lorsque l’HbA1c est supérieure à 6,5 % qu’il faut instituer une monothérapie par hypoglycémiants oraux et c’est lorsque l’HbA1c est supérieure à 8% malgré une bi ou une trithérapie orale, qu’il faut instituer une insulinothérapie. La question clé, sur le plan physiopathologique, est la nature de la défaillance progressive de la cellule B. On en connaît mal à ce jour le déterminisme génétique. On pense par contre, à partir d’arguments expérimentaux, que l’hyperstimulation insulino-sécrétoire, l’élévation des acides gras libres, puis l’hyperglicémie chronique, pourraient avoir un rôle délétère en induisant l’apoptose des cellules B, réduisant la masse bêta insulaire et instituant un véritable cercle vicieux.

Dans ces conditions, il paraît logique à plusieurs diabétologues de proposer un traitement médicamenteux plus énergique et plus précoce avec :

Chacune de ces étapes thérapeutiques devant être accompagnée d’une reprise de l’éducation thérapeutique centrée sur l’auto-contrôle glycémique.

Quel peut être dans cette stratégie l’apport des nouveaux hypoglycémiants oraux ?

P PAR gamma présent surtout au niveau des adipocytes, mais aussi au niveau des muscles du foie et de la cellule B. Leur principal avantage est qu’ils augmentent l’insulino-sensibilité musculaire et ont une action synergique avec la metformine dont l’action principale est la réduction de la production hépatique de glucose. La troglitazone, chef de file des glitazones, a été retirée du marché anglais puis américain en raison de sa toxicité hépatique. Il ne semble pas que la pioglitazone et la rosiglitazone aient une toxicité similaire. Cependant, un certain nombre d’effets des glitazones posent questions et appellent des études prospectives. Ainsi, le glitazone provoque une différenciation adipocytaire et une augmentation de la masse adipeuse. Cette augmentation de la masse adipeuse s’accompagne d’une redistribution topographique des graisses et une diminution de la graisse viscérale et de la stéatose hépatique au profit des graisses de topographie sous cutanée. Si cette action sur le tissu adipeux renforce la logique d’association à la metformine, elle peut au contraire majorer la prise de poids lors de l’association aux sulfamides ou à l’insuline, d’autant que l’insuline stimule l’expression des récepteurs P PAR gamma au niveau de l’adipocyte. Sur le plan du métabolisme lipidique, les glitazones diminuent les triglycérides et augmentent le HDL cholestérol, mais elles augmentent aussi significativement le LDL cholestérol sans qu’aucune étude n’ait évalué à ce jour le bénéfice ou le risque de ces molécules sur la morbi-mortalité cardio-vasculaire. Enfin, les glitazones entraîneraient une rétention hydro-sodée au point qu’elles sont contre-indiquées en cas d’insuffisance cardiaque et que leur association à l’insuline, qui favorise elle-même la rétention sodée, est contre-indiquée. L’indication élective des glitazones semble donc être l’association de seconde intention à la Metformine chez les patients diabétiques de type 2 ayant un syndrome d’insulino-résistance métabolique. Cependant, faute d’études prospectives sur la morbi-mortalité cardio-vasculaire, leur place exacte reste difficile à définir.

En conclusion

Le traitement du diabète de type 2 repose sur une stratégie préventive des complications, grâce au traitement agressif de l’ensemble des facteurs de risque cardio-vasculaire. Le malade sera donc amené à prendre 4 à 6 comprimés hypoglycémiants oraux, 2 à 3 anti-hypertenseurs, 1 hypolipémie, 1 anti-plaquettaire et souvent à faire une injection d’insuline le soir. Il devra en outre modifier ses habitudes alimentaires et son activité physique, pratiquer l’autocontrôle glycémique. La question de l’observance thérapeutique devient donc un problème majeur supposant la diminution autant que faire se peut des contraintes (d’où par exemple le développement de comprimés contenant 2 principes actifs), et de l’éducation thérapeutique du patient visant à obtenir non seulement un transfert de connaissances et de compétences mais, plus fondamentalement, un changement de comportements.