Prise en charge - Les infections respiratoires basses sont l’une des causes les plus fréquentes de recours à une antibiothérapie en ville.

Dr Dominique SALMON-CERON - Praticien Hospitalier dans le Service de Médecine interne 2 - Hôpital COCHIN PARIS cedex 14
(Journée de Cochin - Novembre 2000)

Les bronchites aiguës, beaucoup plus fréquentes que les pneumopathies, ne nécessitent pas en général d’antibiothérapie, sauf en cas de persistance de la toux et d’expectorations purulentes ou en présence de râles bronchiques diffus à l’auscultation.
Les pneumopathies sont plus rares mais le terrain sur lequel elles surviennent constitue l’élément majeur du pronostic et de la prise en charge.
Ainsi la première étape est celle de distinguer la pneumopathie de l’adulte sain, sans signe de gravité à traiter en ambulatoire, celle de l’adulte avec facteurs de risque ou signes de gravité nécessitant une hospitalisation. Le diagnostic microbiologique étant difficile et ne dépassant jamais 50% même en hospitalisation, le diagnostic repose sur un faisceau d’arguments cliniques, aidé par la radio-pulmonaire et la numération formule sanguine.

Schématiquement, on distingue deux situations :

• la pneumopathie du sujet jeune, non systématisée avec contexte épidémique, début progressif, fièvre et leucocytose modérées, qui évoquent plutôt une pneumopathie atypique nécessitant un traitement par macrolides.

• la pneumopathie du sujet d’âge mûr ou âgé à début brutal, sévère, accompagnée d’une forte hyperleucocytose et d’un foyer radiologique à limites nettes évoquant le pneumocoque avant tout. Le traitement de première intention est alors une bétalactamine.

Quoique les causes de pneumopathie soient plus rares, il ne faut pas méconnaître un Bacille gram négatif (Haemophilus, Klebsielle) chez les patients fragilisés (éthyliques, VIH ou porteurs d’une BPCO), ou une légionnellose devant des signes extra-pulmonaires. Certaines sérologies permettent de documenter a postériori la pneumopathie, mais elles ne sont pas utiles au diagnostic. Dans tous les cas, une réévaluation à 48 heures est indispensable, qui permettra dans certains cas de modifier l’antibiothérapie ou d’envisager une bithérapie dans les cas difficiles.

La place de nouvelles quinolones est séduisante dans ce contexte car leur spectre est étendu au streptocoque et en particulier au pneumocoque. Certaines sont déjà commercialisées, mais leur place n’est pas encore bien définie. Si leur spectre est très attractif, le risque de développement rapide d’une résistance impose de les réserver dans un premier temps aux sujets présentant des facteurs de risque ou des signes de gravité.