Pourquoi maigrir ? Comment maigrir ? 

Pr. Arnaud BASDEVANT - Chef du service d'Endocrinologie de l'Hôpital de l'Hôtel-Dieu à Paris
(Medicinq - Décembre 1998)

I - Comprendre la genèse des obésités, savoir faire un examen clinique d'un obèse, connaitre les recommandations diagnostic, caractériser l'obésité

1. Examen clinique d'un obèse 

a- Anamnèse pondérale

• Le poids de naissance, l'âge au début de la prise de poids,

• Les circonstances déclenchantes de la prise de poids,
• Le poids maximum et minimum à l'âge adulte ,
• Le poids maintenu sous régime; le poids de "forme" ,
• Rechutes et des récidives et leur contexte ,
• L'évolution pondérale récente
  

b- L'évaluation des consommations alimentaires

• Densité calorique de l'alimentation (notamment la teneur en lipides) et des boissons ( alcool et boissons sucrées)

• Prises alimentaires extraprandiales
• Désordres du comportement
• Tendance à la sous-estimation des apports caloriques
• Analyse des signaux et circonstances déclenchant la prise alimentaire.
  

c- L'évaluation de la dépense énergétique reste, en clinique, approximative

2. Recommandations diagnostic 

a- En clinique, l'estimation de la masse grasse repose sur le calcul de l'indice de masse corporelle (IMC). Cet indice est le rapport du poids (exprimé en kg) sur le carré de la taille (exprimée en mètre).
b- Chez l'adulte, l'obésité est définie par un indice de masse corporelle égal ou supérieur à 30 kg/ m2.
c- Chez l'adulte, l'adiposité abdominale est associée à des complications métaboliques et vasculaires. Le tour de taille est l'indice anthropométrique le plus simple pour estimer l'importance des dépôts adipeux abdominaux. Un tour de taille de plus de 90 cm chez la femme et de plus de 100 cm chez l'homme caractérise l'obésité abdominale.
d- Chez l'enfant, il est proposé de définir l'obésité par des valeurs d'indice de masse corporelle situées au-delà du 97éme centile en se référant aux abaques qui figurent dans le carnet de santé (version 1997).

3. Caractériser l'obésité

a- La définir

• du point de vue statistique
• du point de vue du patient
• du point de vue de la société
• du point de vue du système de santé
• du point de vue du médecin

b- La caractériser

• IMC
• tour de taille
• génétique /environnement
• stade évolutif +++++
• le bilan d'énergie
• complications actuelles et potentielles

II - Reconnaitre les différentes complications (somatiques, psychologiques, sociales) de l'obésité et savoir en tirer un bilan

1. Les différentes complications 

a- IMMEDIATEMENT GRAVE :

• Syndrome d'apnée du sommeil
• Hypoventilation alvéolaire
• Hypertension artérielle pulmonaire
• Insuffisance respiratoire
• Insuffisance coronaire
• Thromboses veineuses profondes
• Embolies pulmonaires
• Insuffisances cardiaques,
• HTIC
• Proteinurie

b- MECANIQUE
Gonarthrose, dorsalgies.

c- CLASSIQUE
Stéatose hépatique

d- TROMPEUR
Reflux gastro-oesophagien.

e- RISQUE VASCULAIRE

• Hypertension artérielle
• Dyslipidémie
• Insulinorésistance
• Diabète de type 2
• Altérations de l'hémostase
• Fibrinolyse
• PAI1

f- CANCER: DÉPISTAGE ÉVENTUEL

• Prostate
• Colorectal
• Voies biliaires
• Endomètre
• Col utérin
• Ovaires
• Sein

g- INCONVENIENTS DE LA VIE QUOTIDIENNE

• Altération de la qualité de vie
• Discrimination
• Préjudice
• Altérations de l'image du corps
• Hypersudation
• Mycoses des plis
• Lymphoedème
• OMI
• Hypogonadisme

2. Bilan

a- Complications de l'obésité, en particulier respiratoires
b- Hypertension artérielle
c- SAS : interrogatoire (somnolence, endormissement, céphalées, troubles de concentration, fatigue, ronflement et pauses respiratoires nocturnes, nycthurie) ; dépistage en milieu spécialisé
d- Retentissement psychologique et social de l'excès de poids
e- Bilan biologique : glycémie , Cholestérol, Triglycérides, HDL et acide urique.TSH si fatigue.
f- Recherche d'endocrinopathie (Cushing) s'il existe des signes cliniques

III - Analyser correctement le comportement alimentaire, les dépenses énergétiques

1. Comportement alimentaire

a- Appréhender le comportement alimentaire d'un patient est très difficile car:

• S'il est franchement pathologique, une orientation vers le psychiatre est nécessaire
• S'il s'agit de désordre alimentaire, l'attitude est différente.
  

b- Un comportement alimentaire est pathologique s'il :

• Est répétitif
• Enferme l'espace psychologique de l'individu
• Traduit une souffrance pathologique.

c- Lors de l'enquête alimentaire, plutôt que de faire une "comptabilité calorique",il faut d'essayer de trouver les signaux déclencheurs du comportement alimentaire :

Sont-il répétitifs ? Constituent-ils une réponse comportementale à une situation de dépression, d'anxiété, de conflit ? (car l'action thérapeutique ne va pas se focaliser uniquement sur le régime, mais aussi sur le comportement !)

d- Le comportement alimentaire n'est pas un comportement prandial.
Une séquence comportementale présente des phénomènes  : pré-ingestifs, ingestifs, et post- ingestifs.

• "ingestifs" est ce que le médecin sait le mieux manier (repas, calories, satiété etc.)

• "pré-ingestifs" (souvent ignorés si on se limite à une simple "comptabilité calorique")

- Acquisition de la nourriture
- Le choix des aliments
- Le stockage
- La préparation des plats

• "post-ingestifs" : de nombreuses personnes consomment 50% de leur apport alimentaire en dehors des repas ! Leur prescrire un régime au moment des repas est un non sens.
  

Pour en savoir plus, vous pouvez écouter C93-1.wav

Il faut parfois 1 an afin de découvrir le trouble du comportement alimentaire !

2. Les dépenses énergétiques 

a- Le niveau calorique susceptible de faire prendre du poids varie considérablement d'un individu à l'autre, ce qui traduit des variations interindividuelles de niveaux de dépenses énergétiques. On parle d'inégalité des individus vis à vis du risque d'obésité.
b- La consommation de lipides contribue de façon prédominante à l'augmentation des apports caloriques du fait de la densité calorique des aliments riches en graisses.
c- Les prises alimentaires en dehors des repas contribuent pour une large part à l'augmentation des apports caloriques.
d- Les troubles du comportement alimentaire sont plus fréquents chez les sujets obèses que chez les sujets non obèses. Il s'agit le plus souvent de compulsions alimentaires.
e- Il existe une relation entre l'obésité et la sédentarité.
f- La préservation de la masse maigre par l'exercice est le seul moyen disponible pour limiter la diminution de la dépense énergétique de repos avec l'âge.

IV - Avoir pris connaissance des derniers travaux et recommandations concernant l'activité physique, l'alimentation, les traitements, directement utilisables en médecine de ville

1. Recommandations

a- Les objectifs du traitement ne se réduisent pas à la perte de poids

• Le traitement des complications est un objectif primordial quelles que soient l'évolution pondérale et les difficultés du contrôle du poids.
• Le projet thérapeutique doit prendre en compte les objectifs psychologiques et sociaux.
• Pour certains sujets, la priorité peut être donnée à la restauration de l'estime de soi ainsi qu'à la lutte contre le rejet social.

b- Les objectifs pondéraux

• Dans la majorité des cas, une perte de poids de 5 à 15 % par rapport au poids maximal, constitue un objectif réaliste, entrainant des bénéfices.
• Une perte de poids.de 20% et plus, peut être envisagée si les moyens nécessaires pour y parvenir ne mettent pas en cause l'équilibre nutritionnel, somatique, psychologique et social de l'individu.
• Dans certains cas, éviter l'aggravation de l'obésité est le seul objectif raisonnable quand la restriction alimentaire est mal tolérée et que les résistances biologiques à la perte de poids sont fortes.

2. Activité physique

a- La pratique d'une activité physique régulière est importante non seulement pour le contrôle du poids à long terme mais aussi pour l'amélioration de la situation métabolique.
b- La première recommandation est d'augmenter le niveau d'activité physique dans la vie quotidienne (marche d'un pas soutenu plutôt que déplacements en voiture, escaliers plutôt qu'ascenseurs etc.) et au cours des loisirs. La pratique d'une activité programmée (2 à 3 fois par semaine) pourra compléter cette mesure.
c- L'absence d'activité physique régulière est un facteur de mauvais pronostic pondéral.

Voici les conseils à donner :

• Marcher est nécessaire pour contrôler votre poids.
• Déplacez-vous à pieds : objectif de 30 mn minimum de marche rapide par jour ;
• Marchez lors de votre trajet pour vous rendre au travail ou dans les magasins ;
• Si vous utilisez le bus, descendez à un arrêt avant votre destination ;
• Utilisez les escaliers à la place de l'ascenseur ou des escaliers mécaniques ;
• Evitez de rester assis pendant des périodes prolongées ;
• Si vous avez un jardin, passez plus de temps à y travailler;
• Si vous avez un chien, promenez le plus souvent et plus longtemps.

3. Alimentation

a- Dans la majorité des cas, il s'agit de corriger un excès d'apports énergétiques et d'aider le sujet à retrouver un équilibre alimentaire plutôt que de prescrire un régime dit « hypocalorique ».
b- La prise en charge des désordres du comportement alimentaire est une condition nécessaire et, dans bien des cas, un préalable indispensable à tout programme de traitement de l'obésité.
c- La prescription diététique visant à réduire les apports caloriques doit tenir compte des habitudes alimentaires individuelles et ne pas faire appel à des restrictions alimentaires sévères.
d- Des régimes modérément restrictifs entraînent de meilleurs résultats à long terme et induisent moins d'effets secondaires que les restrictions alimentaires sévères.

4. Traitements

a- En cas d'échec des autres mesures (approches cognitivo-comportementales, soutien psychologique, psychothérapie, régime etc.), pour des patients dont HMC est supérieur à 30 kg/m², ou chez ceux dont VIMC est supérieur à 25 kg/m² et qui présentent une anomalie clinique ou un risque de morbidité élevé, en rapport avec l'excès de poids.
b- Objectif principal d'aider au maintien de la perte de poids.
c- La présence d'une obésité ne doit pas faire renoncer mais, au contraire, inciter à l'utilisation des traitements pharmacologiques du diabète, des dyslipidémies et de l'hypertension artérielle, si les anomalies métaboliques et tensionnelles persistent malgré les conseils diététiques et la pratique d'une activité physique.