 Définition, conduite à tenir, examens et traitements pour hommes et femmes . Dr Florence SARROT - Praticien attaché dans le service de Gynécologie-Obstétrique de l'Hôpital Cochin-Saint Vincent de Paul à Paris
Synthèse - Dr Nicola Ciabrini (MEDICINQ)
(Medicinq - Novembre 2006) I - Définition 1. Deux ans d'absence de grossesse avec des rapports sexuels suffisamment fréquents.
2. Couple jeune attendre 1 an si cycles réguliers, mais débuter les explorations si la femme a plus de 35 ans.
3. Toutes les techniques vont augmenter le risque d'avoir une grossesse multiple.
4. Le risque de cancer du sein est diminué si la femme a un enfant avant 30 ans.
5. Taux de conception sur 12 mois :
a- 86% entre 20 et 25 ans
b- 52% entre 30 et 35ans 6. Age moyen 1ère grossesse: 30 ans sur toute la France et 34 ans à Paris. II - Conduite à tenir face a un couple infertile - Recevoir le COUPLE
- Durée de vie commune (il faut 2 ans de vie commune)
- Quelle contraception était en place et depuis combien de temps
- Grossesses passées dans le couple ou hors couple
- Fréquence de l’activité sexuelle. (On observe une baisse de l’activité sexuelle)
- ATCD médicaux, tabac, traitement, anorexie, chirurgie, ATCD familiaux, ATCD de la mère de la patiente)
- Age de la puberté, cycles réguliers, dysménorrhée
- Distilbene
- Traitement sur le col ? (laser, conisation)
- Sérologies : toxoplasmose, rubéole, Groupe RH, chlamydiae, HIV, Hépatite B
a- Chez l’homme - Interrogatoire: profession, prise de toxiques, cryptorchidie, tabac, alcool
- Examen: varicocèle, problème de prostate, taille des testicules, hernie, imprégnation androgénique
b- Chez le femme - Examen: poids, taille, hirsutisme, hyperandrogenie, hypothyroïdie, toucher vaginal, examen du col, présence
- de fibromes, état des culs de sac vaginaux, granité endométriosique , examen des seins( galactorrhée ?)
(Statistiques : 30% stérilité sont d’origine féminine 30 % responsabilité homme et 30%mixte et 10 inexpliquées.) III - A la fin du premier examen, demander - Courbe de température sur 2 cycles (cela implique la femme dans sa prise charge), cela permet d’expliquer la phase de fécondité (le fécondabilité a lieu avant le décalage thermique)
- Test de Huhner : Seul examen dynamique qui explore le couple en période pré ovulatoire. Au laboratoire qui en a l’habitude. En ayant eut un rapport sexuel la veille. Permet d’apprécier ouverture du col, la qualité de la glaire et si les spermatozoïdes sont présents en quantité suffisante.
a- Si spermatozoïdes normaux : on élimine quasiment un problème masculin et une glaire immobilisante.
b- Si test négatif : si glaire normale, alors le problème est masculin.
IV- Si ce premier bilan est négatif, demander 1. Hystérographie après avoir éliminé un hydrosalpinx et fait une sérologie chlamydiae qui doit revenir négative. L'hystérographie : retrouve les anomalies de la cavité. 2. Dosages hormonaux chez la femme: à J 2 J 3 Normes : a- FSH<9
b- LH<4
c- Oestradiol<50
d- Prolactine<20
e- Inhibine B> 45
f- Anti Mulerien Hormon>1,à 8
3. Examens chez l’homme :
a- Spermogramme avec spermoculture en labo spécialisé après 3 jours abstinence.- volume de 2 à 7 ml
- PH entre 7,2 à 7,8
- Concentration > 20.10E6/ml
- Mobilité >50% mobiles progressifs.
- Morphologie >50% de normaux.
- Polynucléaires <10E6/ml
b- Test d’orientation survie ( le sperme va être centrifugé et mis en milieu de culture ) - Si >500 000 de spermatozoïdes fléchants - Indication à insémination
- SI <500 000 : alors faire ICSI
c- Tests hormonaux : FSH, testo, Prolactine, AMH ( anti mulherien hormon )
d- Caryotype : quand anomalie du spermogramme et FSH élevée chez l’homme
V - Examens de deuxième intention - Coelioscopie (anomalie tubaire, stérilité inexpliquée ( endométriose asymptomatique )
- Bilan hormonal élargi : ( delta ‘ , TSH, testo, bloc enzymatique )
VI - Au total - L’AMP (aide médicale à la procréation): 40 000 couples/ an . Prise en charge à 100% à faire en début de bilan.
- La prise en charge est valable pour 6 Cycles d’insémination et 4 tentatives de FIV.
- La stimulation n’est pas comptabilisée.
VII - Quels traitements
- Corriger les troubles de l'ovulation par la stimulation (Citrate de clomifene mais attention aux grossesses multiples)
- Si surcharge pondéral : faire maigrir les femmes.
- Les inséminations : si Hunher négatif (sperme normal mais glaire incompétente ou sperme pathologique). Elle se fait après une petite stimulation
- La FIV : Pour les causes féminines : si perméabilité tubaire. Opérer les salpingites avant car risque de poussée pendant la FIV
- ICSI : fait pénétrer le spermatozoïde est introduit dans l’ovule (FIV améliorée) : pour les causes masculinité ; si test migration survie négatif, azoospermie
- Le don de gamète : azoospermie non traitable. Don d’ovocyte pour ménopause précoce ou Turner.
Insister pour premier enfant avant 30 ans +++++
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