Le nombre de K du sein a doublé en 20 ans : 43.000 cas par an ET 900 cas seraient dus au THS.

Dr Pascale THIS - Praticien attaché à l'Institut Curie à Paris
Synthèse - Dr Lecrosnier (MEDICINQ)
(Medicinq - Mai 2006) 

Causes

• Espérance de vie
• Dépistage
• Obésité
• Règles précoces
• Ménopause tardive > 55 ans
• Grossesse tardive
• Endocrinologie
• Environnement : insecticides, implants dentaires

En comparaison

• K utérus 5.000 cas par an
• K du col 5.000 cas par an
• K de l’ovaire 5.000 cas par an

I - Carence oestrogénique

1. Retentissement sur la qualité de vie :

a- Bouffées de chaleur
b- Trophicité vulvovaginale
c- Retentissement urinaire
d- Retentissement psychosocial et sexuel
e- Retentissement somatique

2. Risque Ostéoporose : Surtout si ménopause précoce

3. Risque coronarien : Surtout si association au tabac

II - Bénéfice du THS

1. Bénéfice sur les bouffées de chaleur

a- amélioration de 98 % des signes sur la trophicité vulvo-vaginale

b- amélioration de la qualité de vie des femmes qui ont des troubles du climatère

2. Bénéfice sur l’ostéoporose

a- DMO augmente sous THS ; elle est dose dépendante

b- à 60 ans le risque fracturaire est de 2,3% :

• Le THS : Les oestroprogestatifs et les progestatifs diminuent le risque fracturaire.

• Dans les 5 ans qui  suivent l’arrêt du ttt, le risque rejoint celui des femmes non traitées

En prévention primaire

- THS efficace

- Pas d’études faites sur les Biphosphonates et le Raloxifène

Si osteoporose avérée

- Effet d’épargne avec les Biphosponates et le Raloxilfène

3. THS et cancer colorectal : Le THS diminue le risque de K colorectal 

III - Risques du THS  (Etude américaine WHI)

1. Augmentation

a- du K du sein
b- du K de l’endomètre sauf si association avec les Progestatif
c- du risque thrombo-embolique veineux  la première année de TT
d- des IdM et AVC la première année de TT chez la femme de 60 ans
e- du risque de démence chez les femmes de plus de 65 ans

2. K du sein

a- l’âge est le premier risque de K du sein
b- il y a une augmentation des K du sein sous THS

Etude E3N France

Risque 

• OE seul : 1
• OE+P de synthèse : 1.8
• OE transdermique+P micronisé (utrogestan) : 0
• Les autres progestatifs augmentent le risque +++ :

- Duphaston : 1.3
- Luteran : 1.7
- Lutényl : 1.7
- Colprone : 2.4

Risque sur les 10 ans à venir:

• 2,6% des femmes de 50 ans auront un K du sein et cela sans THS
• le risque augmente avec l’age
• sur risque avec les OP de synthèse

c- Surveiller la densité mammaire qui augmente sous TT dans 5 à 25% des cas
d- Ne pas hésiter à faire des mammographies plus fréquemment et des échos, voire annuellement 
e- Se méfier des K lobulaire infiltrant qui ont peu d’expression radiologique et qui augmentent avec les THS

3.THS et risque cardiovasculaire

a- Augmentation du risque coronarien chez les femmes de 50 à 79 ans
b- Si pas de facteur de risque : on peut prescrire
c- CI si risque coronarien  =  risque surtout dans la 1ère année de TT

4. AVC et démence

a- THS : augmentation du risque de démence vasculaire ;  CI chez les femmes de plus de 70ans
b- Augmentation du risque thrombo-embolique veineux sous OP et O seul : si risque de base élevé

Contre-indications

• Si ATCD de phlébites
• EP
• tr de la coagulation

5. Indications du THS

a- Troubles du climatère :

• si troubles du climatère ++ : oui
• si pas de troubles du climatère et pas de risque d’ostéoporose : non,  pas de TT en prévention primaire 

• si ostéoporose ou ostéopénie : TT en seconde intention ou en prévention secondaire

Le THS ne doit pas être prescrit en prévention primaire des troubles du climatère et de l’ostéoporose. 

En 2006, bénéfices attendus du THS :

- Carence oestrogénique
- Evaluer l’intensité des bouffées de chaleur
- Vulvo-vaginite
- Sexualité

b- S’il existe des risques d’ostéoporose à faire une densitométrie

• Évaluer les facteurs de risque d’ostéoporose :

- IMC bas < 19
- Tabac
- Aménorrhée secondaire > 6 mois
- Ménopause < 40ans
- Corticothérapie > 3 mois
- Pb thyroïdien
- Hyperparathyroidie
- ATCD familiaux

• Évaluer l’ostéopénie ou faire une densitométrie :

- Tscore   < 1 DS           = normal
- Tscore   -1 à -2.5 DS   = ostéopénie
- Tscore   < -2.5 DS       = ostéoporose

• Doser les marqueurs du remodelage osseux :

- Ostéocalcine
- P Alc
- Cross laps urinaire / 24h

6. Contre-indications

a- Evaluation des risques vasculaires :

• Hypercholestérolémie
• HTA
• DNID
• Maladies artérielles des carotides, de aorte, des  membres inférieurs

b- Evaluation du Risque mammaire :

• Age : 12% de K à 70 ans
• ATCD familiaux :

- 14% si 1 K au premier degré
- 21% si 2 K au premier degré
- prise d’unTHS depuis 10 ans
- maladie du sein à risque
- ATCD K du sein, de l’ovaire
- Mutation BRCA1 ou 2

c- K hormonaux dépendants : sein –col- ovaire
d- ATCD thrombo embolique : AIT, AVC
e- Valvulopathie, Valves mécaniques
f- Insuffisance  cardiaque
g- Haut risque CV
h- Affections hépatiques aigues ou chroniques
i- Méningiome et progestatif
j- LED
k- Otospongiose
l- Maladie hématologique
m- Porphyrie
n- Diabète 

7. En pratique

a- Evaluer la demande de la patiente
b- Ex gynéco
c- Frottis CV / mammographie
d- Informations : bénéfice / risque
e- Alternatives incertitudes

8. Prescrire la dose minimale efficace

a- OE transdermique : si pas d’utérus, sinon association à progestatif micronisée
b- Réévaluer le bénéfice/risque périodiquement
c- Fenêtre thérapeutique de temps en temps
d- Arrêt en diminuant les doses de façon progressive pour éviter les effets climatères rebonds
e- Mammographie tous les 1 à 2 ans + écho

IV - Alternatives au THS

1. Bouffées de chaleur

a- Abufène : placebo
b- Agrèal : attention NL, risque de dyskinésies (1 par jour pendant 20 à 28 jours par mois : cure de 3 mois)
c- Effexor hors AMM
d- Catapressan : à petites doses

2. Troubles trophiques:

a- Oestrogènes locaux : Promestriène (Colpotrophine) : ne passe pas la muqueuse
b- Hydratants
c- Lubrifiants

3. Ostéoporose

a- Biphosphonates
b- Raloxifène
c- Ranelate de stontium

4. Coronaire

a- Anti-hypertenseurs
b- Hypocholestérolémiant 

5. Phytoestrogènes: Attention !

a- Œstrogène faible
b- Pas d’études valides
c- Compétition avec le Tamoxifène
d- Teneur en produit actif ?

6. Raloxifène

a- Agoniste des oestrogènes sur l’os
b- Antagoniste des oestrogènes sur le sein
c- Risque cardiovasculaire +++

7. DHEA

a- Prescription non recommandée
b- Androgène surrénalien, précurseur des hormones sexuelles
c- Efficacité ?
d- Inocuité ?
e- Ne pas prescrire après un K du sein

V - Réflexions

1. Contraception

a- Augmentation du risque de K du sein surtout si prise précoce
b- OEP minidosées

2. Attention aux progestatifs

a- Micro progestatifs : Exluton, Milligynon,
b- Progestatifs : Luteran, Lutenyl, Surgestone prescrits pour :

• Mastodynies

• Endométriose

• Mastose

• Dysovulation

• sd préménopause

c- Réévaluer les TT (efficacité des placebos , évaluer les facteurs psychologiques) ; faire des TT en discontinu

d- Penser aux stérilets

e- Pour les Ménorragies : Penser aux endométrectomies, résection endométriale

f- Ne pas prescrire de THS après un K du sein

A consulter 

Recommandations de l’ANAES 2004/AFSSAPS - AFEM (association française d’étude pour la ménopause)