Qui et comment traiter ? Le cancer de la prostate est une maladie fréquente puisqu'il s'agit du premier cancer de l'homme de plus de 50 ans dans les pays industrialisés.

Pr Marc ZERBIB - Service d'urologie - Hôpital COCHIN – PARIS Cédex 14
(Journée de Cochin - Novembre 2005)

L'incidence de ce cancer a augmenté au cours des 20 dernières années parallèlement au vieillissement de la population et au développement de dosage sanguin de l'antigène prostatique spécifique(PSA) considéré comme un marqueur de la prostate. Le traitement de ce cancer repose sur 2 voltes : la maladie et le malade.

A- LA MALADIE

Actuellement, le plus souvent diagnostiquée précocement grâce à la surveillance des hommes de 50 ans par un toucher rectal annuel et un dosage des PSA, le cancer de la prostate peut s'avérer localisé à la glande (stade T2),localement avancé c'est-à-dire ayant dépassé les limites de la glande (stade T3) ou métastatique avec envahissement ganglionnaire(N+) ou osseux(M+).Plus rarement ,il s'agira de la découverte fortuite de cellules d'adénocarcinome sur des copeaux de résection transuretrale c de la prostate ou sur une pièce d'adenomectomie ( stadeT1a etT1b).La prise en charge du cancer de la prostate en particulier dans les formes localisés dépend également de facteur pronostiques que sont le taux de PSA pré thérapeutiques et le score de Gleason ( degré de différenciation cellulaire sur les prélèvements biopsiques prostatiques).Il dépend également des résultats du bilan d'extension : IRM endorectale,scanner abdomino- pelvien et scintigraphie osseuse.

B-LE MALADE

Il constitue un élément essentiel de la décision thérapeutique qui doit tenir compte de son âge, de ses co-morbidités, de ses aspirations compte tenu des effets secondaires des traitements que l'on peut proposer et enfin, le cas échéant, de l'avis de sa partenaire.

C-LES DIFFERENTS TRAITEMENTS POSSIBLES

Il peut s'agir, en fonction des paramètres suscités, de la prostatectomie radicale, d'une radiothérapie externe conformationnelle ou interne (curiethérapie) éventuellement associée à une hormonothérapie, d'un traitement hormonal ou d'une chimiotherapie.Dans de rares cas, l'abstention /surveillance peut être proposée.

D-LES INDICATIONS THERAPEUTIQUES

Peuvent être résumées de façon suivante :

• Stade T1 ou T2 avant 72 ans : prostatectomie radicale, en prévenant les patients du risque d'incontinence( de l'ordre de 3 %) et de dysfonction érectile ( de l'ordre de 50 %) pour lesquels dans un cas comme dans l'autre une prise en charge efficace peut être , secondairement proposee.La curiethérapie est indiquée pour les patients de plus de 68 ans porteurs d'un cancer à <faible risque> :PSA <10 ng/ml et Gleason <7.
  Apres 72 ans : radiothérapie dite de <confirmation> le plus souvent entourée d une hormonothérapie temporaire. Les effets indésirables de la radiothérapie, assez proches de la chirurgie, ont comme caractéristiques d'être différés dans le temps et de survenir progressivement. Leur prise en charge est identique. L'abstention /surveillance peut être réalisée chez des patients âges de plus de 78 ans présentant un cancer bien différencié avec un taux de PSA bas et stable.
• Stade T3 : traitement hormono-radiotherapique avec maintien du traitement hormonal pendant environ trois ans.
• Stade métastatique : le traitement repose dans un premier temps sur le traitement hormonal avec une surveillance de son efficacité par le dosage du PSA. Lors de l'échappement hormonal, une chimiothérapie par taxotere peut être proposée avec, parallèlement, la prise en charges des douleurs en particulier osseuses (par radiothérapie localisée ou injection de biphosphonates)

Dans tous les cas, la surveillance post-thérapeutique repose sur l'examen clinque et le dosage des PSA dont la ré ascension traduit la reprise évolutive de la maladie.